Título: 8. Modelos
Capítulo: 13. Documentos de
instrução de processos (instituições de pagamento)
Seção: 20. Autorizações
Subseção: 3. Autorização
ao Banco Central do Brasil e à Secretaria da Receita Federal do Brasil –
controladores e detentores de participação qualificada
AUTORIZAÇÃO
O abaixo subscritor, nos
termos da regulamentação vigente (artigo 42 da Circular nº 3.885, de 26 de março de 2018), AUTORIZA, para
uso exclusivo no exame do processo de ... (especificar o pleito):
a)
o Banco Central do Brasil a ter acesso a informações a seu respeito em qualquer sistema
público ou privado de cadastro e informações, inclusive a respeito de processos
e procedimentos judiciais ou administrativos e inquéritos policiais;
b)
a Secretaria da Receita Federal do Brasil a fornecer
ao Banco Central do Brasil cópia da ... (Declaração de Ajuste Anual do Imposto
de Renda Pessoa Física ou da Declaração de Informações Econômico-Fiscais da
Pessoa Jurídica, conforme o caso), relativas aos três últimos exercícios
fiscais.
Local e data
Nome, número de inscrição no Cadastro de Pessoas
Físicas (CPF) ou no Cadastro Nacional de Pessoa Jurídica (CNPJ) e assinatura do
controlador/detentor de participação qualificada.
Obs: a presente declaração pode ser firmada individualmente ou por
várias pessoas – controladores/detentores de participação qualificada.