Eu, ... (nome do eleito ou nomeado), CPF ..., tendo sido eleito ou nomeado para compor o(a)... (citar o órgão estatutário ou contratual) do(a) ... (citar a administradora de consórcio), conforme o(a) ... (especificar o ato societário que deliberou a eleição ou nomeação), DECLARO ao Banco Central do Brasil que:

 

I - sou residente no País (no caso de diretor e de conselheiro fiscal);

 

II - preencho os requisitos estabelecidos no artigo 162 da Lei nº 6.404, de 15 de dezembro de 1976 (somente para os eleitos para o conselho fiscal de sociedades por ações).

 

2.                     DECLARO, ainda, em relação às condições para o exercício do cargo para o qual fui eleito ou nomeado, especificadas nas questões de que tratam os incisos I a IV, o seguinte:

 

Observações:

 

No caso de resposta afirmativa para qualquer um dos itens seguintes, registrar, no campo “Ocorrências”, a natureza e a situação da ocorrência, bem como, se for o caso, justificativa para que os fatos não sejam considerados como restritivos para o cumprimento das condições regulamentares estabelecidas, juntando a esta declaração a documentação comprobatória que julgar pertinente.

 

Devem ser incluídas todas as ocorrências, independentemente de sua relevância.

 

No caso de ocorrências de mesma natureza relativas ao item III e a processos administrativos punitivos instaurados pelo Banco Central do Brasil, as justificativas poderão ser apresentadas em bloco.

 

No caso de resposta negativa, registrar no campo “Ocorrências”, a expressão “nada a declarar”.

 

I - está impedido por lei especial, condenado por crime falimentar, de sonegação fiscal, de prevaricação, de corrupção ativa ou passiva, de concussão, de peculato, contra a economia popular, a fé pública, a propriedade ou o Sistema Financeiro Nacional, ou condenado a pena criminal que vede, ainda que temporariamente, o acesso a cargos públicos?

 

Sim (  )  Não (  )

 

Ocorrências: (detalhar ou informar “nada a declarar”)

 

 

II - está declarado inabilitado ou suspenso para o exercício de cargos em órgãos estatutários ou contratuais nas instituições sob a supervisão do Banco Central do Brasil, ou em entidades de previdência complementar, sociedades seguradoras, sociedades resseguradoras, sociedades de capitalização, companhias abertas?

 

Sim (  )  Não (  )

 

Ocorrências: (detalhar ou informar “nada a declarar”)

 

 

III - responde, pessoalmente ou em relação a qualquer empresa da qual seja controlador ou administrador, por pendências relativas a protesto de títulos, cobranças judiciais, emissão de cheques sem fundos, inadimplemento de obrigações e outras ocorrências ou circunstâncias análogas?

 

Sim (  )  Não (  )

 

Ocorrências: (detalhar ou informar “nada a declarar”)

 

 

IV - está declarado falido ou insolvente ou participou da administração ou controlou firma ou sociedade concordatária ou insolvente?

 

Sim (  )  Não (  )

 

Ocorrências: (detalhar ou informar “nada a declarar”)

 

 

 

 

3.                     ASSUMO integral responsabilidade pela fidelidade das declarações ora prestadas – ficando o Banco Central do Brasil, desde já, autorizado a delas fazer o uso que lhe aprouver, nos limites legais, em juízo ou fora dele – e ESTOU CIENTE de que a falsidade nas declarações ou a omissão de informações poderá acarretar o indeferimento do pleito ou a posterior revogação do ato que conceder a aprovação do nome do eleito ou nomeado, conforme previsto no art. 25 e no art. 31, inciso II, da Circular nº 3.433, de 3 de fevereiro de 2009, bem como configurar crime, sujeito à aplicação de sanções legais e regulamentares.

 

                        Local e data

 

 

 

Nome e assinatura do eleito/nomeado