Eu, ... (nome do controlador ou integrante do grupo de controle ou detentor de participação qualificada), CPF..., na condição de ... (controlador ou integrante do grupo de controle ou detentor de participação qualificada) na/da ... (citar a instituição), DECLARO ao Banco Central do Brasil o seguinte em relação às condições para ... (exercer o controle ou integrar o grupo de controle ou deter participação qualificada), especificadas nas questões de que tratam os incisos I a VII:

 

Observações:

 

No caso de resposta afirmativa para qualquer um dos itens seguintes, registrar, no campo “Ocorrências”, a natureza e a situação da ocorrência, bem como, se for o caso, justificativa para que os fatos não sejam considerados como restritivos para o cumprimento das condições regulamentares estabelecidas, juntando a esta declaração a documentação comprobatória que julgar pertinente.

 

Devem ser incluídas todas as ocorrências, independentemente de sua relevância.

 

No caso de ocorrências de mesma natureza relativas ao item III e a processos administrativos punitivos instaurados pelo Banco Central do Brasil, as justificativas poderão ser apresentadas em bloco.

 

No caso de resposta negativa, registrar no campo “Ocorrências”, a expressão “nada a declarar”.

 

I - está impedido por lei especial, condenado por crime falimentar, de sonegação fiscal, de prevaricação, de corrupção ativa ou passiva, de concussão, de peculato, contra a economia popular, a fé pública, a propriedade ou o Sistema Financeiro Nacional, ou condenado a pena criminal que vede, ainda que temporariamente, o acesso a cargos públicos?

 

Sim (  )  Não (  )

 

 

Ocorrências: (detalhar ou informar “nada a declarar”)

 

 

II - está declarado inabilitado ou suspenso para o exercício de cargos de conselheiro fiscal, de conselheiro de administração, de diretor ou de sócio-administrador nas instituições financeiras e demais instituições autorizadas a funcionar pelo Banco Central do Brasil, ou em entidades de previdência complementar, sociedades seguradoras, sociedades de capitalização, companhias abertas ou entidades sujeitas à supervisão da Comissão de Valores Mobiliários?

 

Sim (  )  Não (  )

 

Ocorrências: (detalhar ou informar “nada a declarar”)

 

 

III - responde, pessoalmente ou em relação a qualquer empresa da qual seja controlador ou administrador, por protesto de títulos, cobranças judiciais, emissão de cheques sem fundos, inadimplemento de obrigações e outras ocorrências ou circunstâncias análogas?

 

Sim (  )  Não (  )

 

Ocorrências: (detalhar ou informar “nada a declarar”)

 

 

IV - está declarado falido ou insolvente?

 

Sim (  )  Não (  )

 

Ocorrências: (detalhar ou informar “nada a declarar”)

 

 

V - controlou ou administrou, nos últimos dois anos, firma ou sociedade objeto de declaração de insolvência, liquidação, intervenção, falência ou recuperação judicial?

 

Sim (  )  Não (  )

 

Ocorrências: (detalhar ou informar “nada a declarar”)

 

 

VI - responde, pessoalmente ou em relação a qualquer sociedade da qual tenha sido controlador ou administrador à época dos fatos, por processo crime ou inquérito policial?

 

Sim (  )  Não (  )

 

Ocorrências: (detalhar ou informar “nada a declarar”)

 

 

VII - responde por processo judicial ou administrativo que tenha relação com o Sistema Financeiro Nacional?

 

Sim (  )  Não (  )

 

Ocorrências: (detalhar ou informar “nada a declarar”)

 

 

 

 

2.                     ASSUMO integral responsabilidade pela fidelidade das declarações ora prestadas ­– ficando o Banco Central do Brasil, desde já, autorizado a delas fazer o uso que lhe aprouver, nos limites legais, em juízo ou fora dele – e ESTOU CIENTE de que a falsidade nas declarações ou a omissão de informações poderá acarretar o indeferimento do pleito ou a posterior revisão da decisão de aprovação, conforme previsto no art. 5º, inciso II, e no art. 8º, incisos I e II, da Resolução nº 4.122, de 2 de agosto de 2012, bem como configurar crime, sujeito à aplicação de sanções legais e regulamentares.

 

                        Local e data

 

 

 

Nome e assinatura do controlador ou detentor de participação qualificada