Título:          8.     Modelos

Capítulo:      1.     Documentos de instrução de processos (instituições financeiras e demais instituições regidas pela Lei nº 4.595, de 1964, exceto cooperativas de crédito)

Seção:         10.   Requerimentos

Subseção:     60.   Autorização para prestação de serviços de pagamento

 

REQUERIMENTO DE AUTORIZAÇÃO PARA PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS DE PAGAMENTO

 

 

1.        IDENTIFICAÇÃO

(campos de preenchimento obrigatório)

 

Denominação social:

 

 

                                                                               Logradouro, número e complemento – Bairro – Cidade / UF – CEP

Endereço completo:

 

 

 

CNPJ:

 

ID-Bacen:

 

 

 

 

Responsável pela condução do projeto perante o Banco Central do Brasil:

Nome:

Telefone:

E-mail:

 

 

Pessoa para contato:

Nome:

Telefone:

E-mail:

 

 

2.        FORMALIZAÇÃO DO PLEITO

 

A instituição acima qualificada vem requerer ao Banco Central do Brasil – Departamento de Organização do Sistema Financeiro (Deorf) – Gerência-Técnica em ... (informar o componente do Deorf responsável pelo exame do processo) – a autorização para prestação de serviços de pagamento referente(s) à(s) seguinte(s) modalidade(s):

 

 

Emissor de moeda eletrônica

 

 

Emissor de instrumento de pagamento pós-pago

 

 

Credenciador

 

 

3.        INFORMAÇÕES

(preencher de acordo com a documentação pertinente)

 

3.1.  Anexa, em conformidade com o disposto no artigo 36 da Circular nº 3.885, de 2018, justificativa fundamentada para a operação, elaborada nos termos do § 1º do referido artigo.

 

3.2.  Informa que foram registradas no Sistema de Informações sobre Entidades de Interesse do Banco Central do Brasil – Unicad as informações referentes ao pleito, de acordo com o contido no artigo 3º da Circular nº 3.180, de 2003.

 

3.3.  Outras informações/observações:

 

 

4.               Assinaturas:

 

 

 

(Local e data)

 

 

 

 

 

(nome completo e cargo)

 

(nome completo e cargo)

 

(Obs.: o requerimento deve ser firmado por administradores cuja representatividade seja reconhecida pelo estatuto ou contrato social da instituição).

 


 

 

Atualização Sisorf nº 125, de 11.2.2019.